Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 01 kwietnia 2016 r. na śmigłowcu Boeing H47, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H3 – Błędy w komunikowaniu”
„H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w dniu 29 kwietnia 2016 r.

Strefa kontrolowana lotniska Bydgoszcz-Szwederowo CTR EPBY. Kontroler organu kontroli lotniska (krl TWR EPBY) o godz. 09:30 UTC zauważył na wskaźniku radarowym SDD P_21 ok. 6 NM na południowy zachód od lotniska statek powietrzny (a/c) opisany READY42 na wysokości 1400 ft AMSL. W tej samej chwili otrzymała informację telefoniczną od informatora FIS Gdańsk, że a/c miał ominąć przestrzeń kontrolowaną CTR EPBY od północy, i że żadna służba ruchu lotniczego nie posiada obecnie łączności z załogą. Załoga H47 kontynuowała lot z kursem północno-zachodnim do opuszczenia przestrzeni kontrolowanej przelatując przez oś drogi startowej 26/08 w odległości ok.10NM od jej progu. W czasie zdarzenia w TMA i CTR EPBY nie było żadnych innych operacji powietrznych. Według relacji informatora FIS Gdańsk załoga H47 wykonywała lot zgodnie z przepisami VFR na wysokości 1600 ft AMSL z lotniska Szymany (EPSY) na lotnisko Mirosławiec (EPMI), na który był złożony plan lotu. Załoga H47 nawiązała łączność z FIS Gdańsk o godz. 09:04 UTC bez identyfikacji radarowej, ponieważ echo a/c nie było widoczne na wskaźniku radarowym. Załoga H47 otrzymała informację o wartości ciśnienia regionalnego QNH i potwierdziła, że wykonuje lot z ominięciem przestrzeni powietrznej CTR EPBY. O godz. 09:28 UTC w okolicy punktu EPBYS informator FIS Gdańsk zauważył wskazania transpondera radaru wtórnego 7407 i znak wywoławczy READY42.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Nieuprawniony wlot w kontrolowaną przestrzeń powietrzną CTR EPBY.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.