Przewodniczący Rady


dr inż. Dariusz Kuleta

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach ( Dz. U. z 2016 r., poz. 250 )

Składający: Właściciele nieruchomości znajdujących się w granicach administracyjnych Gminy Maków, przez których
rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych, jednostki organizacyjne i osoby posiadające
nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością lub właściciele
nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy lub właściciele nieruchomości, na których znajdują się
domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywane
jedynie przez część roku.

Termin składania: Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Wójta Gminy deklarację o wysokości opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi:

- w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca;

lub w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmiany danych, będących podstawą do ustalenia wysokości należnej
opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi
w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.

Miejsce składania: Urząd Gminy w Makowie, ul. Główna 12, 96-124 Maków

A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI:

Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat):

?PIERWSZA DEKLARACJA 1- data: __ __-__ __-__ __ __ __ (dd/mm/rrrr)

?DEKLARACJA ZMIENIAJĄCA 2 - data: __ __-__ __-__ __ __ __ (dd/mm/rrrr)

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ:

(zaznaczyć właściwy kwadrat):

? WŁAŚCICIEL ? WSPÓŁWŁAŚCICIEL ? UŻYTKOWNIK WIECZYSTY

? NAJEMCA ? DZIERŻAWCA

? OSOBA POSIADAJĄCA NIERUCHOMOŚĆ W ZARZĄDZIE LUB UŻYTKOWANIU

? INNY PODMIOT WŁADAJĄCY NIERUCHOMOŚCIĄ

C. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (osoba fizyczna):

IMIĘ I NAZWISKO:

NR PESEL*:

NR TELEFONU*:

C.1. ADRES ZAMIESZKANIA SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ:

Kraj:

Województwo:

Powiat:

Gmina:

Ulica:

Nr domu:

Nr lokalu:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Poczta:

C. 2. ADRES DO KORESPONDENCJI - jeśli jest inny, niż adres w C.1.

Kraj:

Województwo:

Powiat:

Gmina:

Ulica:

Nr domu:

Nr lokalu:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Poczta:

D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE:

Ulica:

Nr domu:

Miejscowość:

E. DANE INNEGO PODMIOTU WŁADAJĄCEGO NIERUCHOMOŚCIĄ:

Nazwisko i imię/Nazwa pełna

Kraj

Województwo

Powiat

Gmina

Ulica

Nr domu /Nr lokalu

Miejscowość

Kod pocztowy

Poczta

Nr telefonu*

E. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY:

Liczba osób zamieszkujących

nieruchomość

Sposób zbierania odpadów (zaznaczyć właściwy kwadrat)

Stawka opłaty ustalona w obowiązującej uchwale (zł/osobę/miesiąc/

Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
(kol. 1 x kol. 3) (zł/miesiąc)

1

2

3

4

…………….

? SELEKTYWNY

? NIESELEKTYWNY

………………...

……………………………………

E.1. Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi …………………….zł

………………………………………………………………………………………………………..……………….

F. OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJĄ SIĘ DOMKI LETNIKSOWE, LUB INNYCH NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANYCH NA CELE REKREACYJNO - WYPOCZYNKOWE, WYKORZYTYWANYCH JEDYNIE PRZEZ CZĘŚĆ ROKU:

Liczba domków letniskowych, lub innych nieruchomości wykorzystywanych na cele rekreacyjno - wypoczynkowe, wykorzystywanych jedynie przez część roku

Sposób zbierania odpadów (zaznaczyć właściwy kwadrat)

Ryczałtowa roczna

stawka opłaty od jednego domku letniskowego, lub innych nieruchomości wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywanych jedynie przez część roku

Wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi od domku letniskowego, lub innych nieruchomości wykorzystywanych na cele rekreacyjno - wypoczynkowe, wykorzystywanych jedynie przez część roku (kol. 1 x kol. 3)

1

2

3

4

…………….

? SELEKTYWNY

? NIESELEKTYWNY

………………...

……………………………………

G. Suma pól E.1 i F ……………………………………………………………

H. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ:

MIEJSCE I DATA WYPEŁNIENIA DEKLARACJI:

………………………………………………………………………..

(dzień/miesiąc/rok)

PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJE:

………….………..……………………………………………………………..

(czytelny podpis)

POUCZENIE

1. W przypadku niewpłacenia w obowiązującym terminie kwoty z poz. E.1. i F lub wpłacenie jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca o podstępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r., poz. 1015 ze zm.)

I. ADNOTACJE ORGANU